Sindromul ovarelor polichistice (SOP) , sau sindromul Stein Leventhal, este o afectiune ce determina infertilitate si hiperandrogenism, manifestat prin oligoamenoree, hirsutism si acnee. SOP este una din cele mai frecvente cauze de infertilitate, afectand in medie 10% din femei.
Manifestarile clinice variaza de la usoare tulburari de menstruatie pana la afectari severe ale fertilitatii si ale functiilor metabolice: oligo/amenoree, obezitate, hirsutism, ten seboreic, alopecie. Obezitatea si rezistenta la insulina pot determina complicatii precum hipertensiunea arteriala, diabet zaharat, dislipidemii, cardiopatie ischemica, neoplasm uterin.
Etiologia ramane inca neclara; unele studii vorbesc despre SOP ca fiind o maladie X-linkata. Femeile cu SOP au de regula un caz similar in familie, iar cercetatorii examineaza rolul genelor sau mutatiilor genetice implicate in aceasta maladie.
Din cauza disfunctiei metabolismului estrogenilor si androgenilor, femeile cu SOP pot avea niveluri crescute ale hormonilor androgeni ( testosteron, androstendion, dihidroepiandrosteron). Exista, totusi, cazuri in care nivelul acestor hormoni este normal. SOP este de asemenea corelat cu rezistenta periferica la insulina si cu hiperinsulinism, iar obezitatea poate amplifica aceste disfunctii. Rezistenta la insulina este secundara, potrivit unor studii, unor defecte ale receptorului insulinic in calea de semnalizare, iar hiperinsulinismul accentueaza efectele gonadotropinelor la nivelul functiei ovariene. De asemenea, rezistenta la insulina a fost corelata cu adiponectina, un hormon secretat de adipocite care regleaza metabolismul lipidic si nivelul glucozei in sange. Atat femeile normoponderale, cat si cele supraponderale (cu SOP) au un nivel scazut de adiponectina. Un mecanism care ar sta la baza anovulatiei si nivelului crescut de androgeni, ar fi actiunea stimulanta a LH (hormonul luteinizant) pe celulele tecale de la nivelul ovarului. In consecinta, aceste celule secreta o cantitate mai mare de hormoni androgeni ( testosteron, androstendion). Din cauza nivelului scazut de FSH in raport cu LH, celulele granulosa nu pot aromatiza androgenii la estrogeni, ceea ce duce la nivel scazut de estrogeni si anovulatie.
Exista 2 forme de SOP, anovulator si ovulator. Femeile cu istoric de infertilitate anovulatorie si/sau oligomenoree sau amenoree si care, ecografic, nu prezinta corp galben au ceea ce se numeste SOP anovulator, iar femeile care au menstruatii regulate dar prezinta modificarile morfologice descrise mai sus, au ceea ce se numeste SOP ovulator.
Conform American Society of Reproductive Medicine (ASRM), criteriile de SOP sunt oligo/amenoree, semne clinice si biochimice de hiperandrogenism ( hirsutism,acnee) si aspectul ecografic (polichistic) al ovarelor, care confirma diagnosticul. Prezenta hiperandrogenismului in cadrul definitiei SOP ramane controversata. Unele definitii mentioneaza ca 2 din cele 3 criterii sa fie prezente- anovulatie, hiperandrogenism, ovar polichistic-, in timp ce altele trec in prim plan hiperandrogenismul si disfunctia ovariana si/sau ovarul polichistic.
De asemenea este necesara excluderea altor cauze cum ar fi hiperplazie adrenala congenitala, tumori secretante de androgeni, sindrom Cushing.
Ecografic, SOP se defineste prin prezenta a 12 sau mai multi foliculi de 2-9 mm diametru si/sau volum ovarian crescut ( peste 10 mL). Foliculii sunt dispusi de obicei la periferie fiind comparati cu un sirag de perle. Trebuie mentionat faptul ca aceste modificari pot fi prezente numai la nivelul unui singur ovar.
Diagnosticul de SOP se pune pe baza anamnezei (semne si simptome: anovulatia, menstruatie neregulata, acnee, hirsutism etc), examen clinic, examen ginecologic si investigatii paraclinice. La examenul ginecologic se poate constata un mucus cervical abundent, ce atesta nivelul crescut al estrogenilor.
Alte teste utile sunt analizele de sange – dozarea nivelului de hormoni (testosteron, DHEA, LH, FSH, progesteron, prolactina si TSH), glicemia a jeun, trigliceridemia, colesterolemia.
Tratamentul SOP este multidisciplinar si variaza in functie de varsta si simptomele pacientei. Pentru femeile tinere care vor sa ramana insarcinate, tratamentul se axeaza pe inducerea ovulatiei.
Clomifen citratul (CC) este un medicament de prima linie in inducerea ovulatiei datorita numarului scazut de reactii adverse si costului scazut. CC este un antagonist al receptorului estrogenic, crescand astfel nivelul de FSH. Cantitatea crescuta de FSH determina cresterea foliculara, urmata de cresterea secretiei de LH si ovulatie (in a 13 zi a ciclului menstrual). CC produce ovulatie in 70-80% din cazuri insa procentul ca femeia sa ramana insarcinata este de 22%, din cauza efectelor antiestrogenice ale CC. O alternativa la CC, in caz de esec terapeutic, este tamoxifen, cu mecanism de actiune similar, dar fara efecte antistrogenice la nivelul cervixului si endometrului.
Metformin (mf) este un agent antihiperglicemiant aprobata de FDA ( US Food and Drug Administration) pentru tratamentul DZ de tip 2. Rolul mf in tratamentul SOP este de a regla menstruatia si de a reduce nivelul androgenilor circulanti. Mf inhiba productia de glucoza la nivel hepatic, scade preluarea glucozei la nivel intestinal si favorizeaza intrarea acesteia in celulele tesutului periferic. Mai mult, mf reduce productia ovariana de androgeni prin inhibare gluconeogenezei la acest nivel. Totodata, mf este util si in pierderea in greutate si prevenirea DZ tip 2, inclusiv in prevenirea diabetului gestational.
Inhibitorii selectivi de aromataza- anastrozol si letrozol- inhiba productia de estrogeni la nivelul axului hipotalamo-hipofizar, ceea ce implica o crestere a nivelului de Gn-RH si FSH. Se considera ca exista o scadere a nivelului de aromataza la femeile cu SOP, de aici numarul scazut de foliculi necesari pentru ovulatie. Datorita actiunii selective, inhibitorii de aromataza impiedica trecerea androgenilor in estrogeni, reducand in acest fel cantitatea acestora din urma. Cu toate acestea utilitatea letrozolului in inducerea ovulatiei ramane limitata din cauza unui posibil efect teratogen.
In cazul in care tratamentul medicamentos nu are efect, se poate interveni chirurgical. Prin laparoscopic ovarian drilling (LOD) ovarele sunt cauterizate (punctionate) cu ajutorul unui electrocauter sau laserului. Procedura consta in perforarea corticalei ovariene pentru a scadea secretia de testosteron si pentru a facilita eliberarea foliculilor maturi in momentul ovulatiei. Se efectueaza intre 4 si 20 de punctii in fiecare ovar, fiecare avand 3 mm adancime si grosime. Nivelurile serice de LH si testosteron se normalizeaza rapid si se mentin astfel o perioada lunga de timp. Studiile au aratat ca rata obtinerii unei sarcini dupa LOD este comparabila cu cea obtinuta in urma tratamentului medicamentos, numai ca prin LOD nu exista riscul unei sarcini multiple sau suprastimularii ovariene.
SOP este o afectiune complexa ce implica tratament multidisciplinar si de lunga durata. Insa pe langa medicatia folosita, un rol important il are si stilul de viata: scaderea in greutate, controlul glicemiei etc pot preveni complicatiile de ordin cardiovascular.
Bibiografie
1. http://www.medscape.com/viewarticle/584561_2
2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3214140/?tool=pubmed
3. http://www.asrm.org/
4. http://www.merckmanuals.com/professional/index.html
| < Anterior | Urmator > |
|---|
