Cuvântul cheie al medicinei contemporane este reprezentat, cu certitudine, de către prevenție. La toate nivelurile ei, se urmărește promovarea și menținerea stării de sănătate, scopul primordial fiind acela de a spori calitatea vieții. Depistarea cât mai precoce a diverselor maladii, anterior dezvoltării manifestărilor clinice, a condus la conturarea entităților subclinice. Printre acestea, este și sindromul Cushing subclinic, definit ca o hipersecreție cortizolică subclinică în contextul existenței unei incidentalom suprarenalian [1].
Descris la începutul anilor 90 sub formă de raportări de cazuri, și-a câștigat ulterior statutul de afecțiune endocrinologică comună, fiind întâlnit într-un procent de 20% în rândul pacienților cu incidentaloame adrenale, care reprezintă 4% din persoanele de vârsta a doua și mai mult de 10% din cele de vârsta a treia [2]. În pofida frecvenței destul de ridicate, este încă guvernat de numeroase incertitudini, cele mai multe fiind generate de atingerea unui consens în adoptarea algoritmului de diagnostic. Lipsa unor investigații endocrinologice standard și a unor criterii certe de definire privează pacienții atât de o evaluare clinico-biologică eficientă, cât și de o abordare terapeutică adecvată [3].
Datele din literatura de specialitate relevă stabilirea diagnosticului pe baza îndeplinirii a trei criterii : depistarea fortuită a unui adenom adrenal, în lipsa unui istoric sau a unei suspiciuni de afecțiuni suprarenaliene preexistente; absența trăsăturilor clinice caracteristice fenotipului cushingoid; dovedirea secreției autonome de cortizol (ACTH nondependentă) [2]. În timp ce primul criteriu se bucură de popularitatea crescândă a investigațiilor imagistice (ecografia și tomografia computerizată devin investigații de rutină), cel de al doilea este susceptibil erorilor, depinzând de experiența clinicianului. Sindromul Cushing se concretizează printr-o gamă extrem de variată de manifestări clinice, dificil de diferențiat. Forma subclinică ar trebui să se prezinte prin trăsături clinice mai puțin specifice hipercortizolismului, dar mai des întâlnite în cadrul sindromului metabolic ( ex : obezitate predominant abdominală) [1,2].
Cel de al treilea criteriu este marcat de incapacitatea testelor bazale și dinamice actuale de a detecta excesul minim de cortizol. Anomaliile axei hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenaliene (Ht-Hf-CSR) decelate sunt: valori ridicate ale cortizolului liber urinar, alterarea ritmului de secreție diurnă al cortizolului, supresie parțială la administrarea de dexametazonă, niveluri plasmatice scăzute ale ACTH-ului sau răspunsuri slabe la administrarea de CRH [4]. Studiile pot demonstra faptul că un test specific poate distinge incidentaloamele cu secreție autonomă de cortizol, față de cele non-funcționale. Dar există discrepanțe importante între diferitele forme de secreție cortizolică care variază de la adenoame adrenale non-secretante la adenoame cu o secreție clinic evidentă, incidentaloamele asociate cu excesul minim de cortizol și sindromul Cushing subclinic localizându-se între limitele acestui interval [5,6]. Un alt element de luat în calcul este diagnosticul diferențial cu activarea funcțională a axei Ht-Hf-CSR întâlnită în obezitatea severă, și în diabetul zaharat necontrolat (afecțiuni specifice pacienților cu incidentaloame) [2]. Astfel, încadrarea exactă a unui pacient este dificil de realizat, existând și riscul diagnosticării excesive.
Expunerea prelungită la un exces de hormon glucocorticoid, chiar și în cantitate minimă, determină, în timp, apariția consecințelor hipercortizolismului, precum obezitatea de tip central, intoleranța la glucoză, rezistența la insulină, diabetul zaharat de tip 2, hipertensiunea arterială, dislipidemia, osteopenia. Rezistența la insulină constituie triggerul pentru dezvoltarea sindromului metabolic [2]. Redistribuția țesutului adipos din periferie în regiunea centrală a corpului și la nivelul viscerelor, alături de creșterea valorilor tensiunii arteriale, scăderea nivelului HDL-ului, creșterea valorilor trigliceridelor și a LDL-ului creează mediul propice pentru dezvoltarea ateromatozei și predispun pacienții către afecțiuni cardiovasculare, riscul la care sunt supuși fiind mult mai mare decât al populației generale. Repercusiuni ale excesului cortizolic endogen sunt întâlnite și la nivelul țesutului osos sub forma osteopeniei și fracturilor vertebrale [4] .
Riscul crescut pentru afecțiuni cardiovasculare, osteoporoză și cortegiul anomaliilor biochimice induse de sindromul metabolic afectează pregnant calitatea vieții pacienților, favorizând creșterea morbidității. Din păcate, absența datelor furnizate de studii randomizate face ca abordarea terapeutică, să fie, în mare parte, una de natură empirică [7]. Dilema terapeutică rămâne alegerea între tratamentul chirurgical și cel conservator [2]. Indicațiile adrenalectomiei laparoscopice sunt : pacienți tineri, cu vârsta sub 40 de ani; instalarea recentă a anomaliilor metabolice și a hipertensiunii; sindrom metabolic rezistent la tratatament și rapid decompensat [5]. Deși aceasta reușește să corecteze dezechilibrele hormonale create de secreția autonomă de cortizol, efectele sale pe termen lung și influența asupra calității vieții nu sunt clar stabilite [6]. Decizia în favoarea sau împotriva intervenției chirurgicale rămâne la latitudinea medicului curant și a pacientului, fiind un proces decizional personalizat care trebuie să țină cont de riscuri și de beneficii. Majoritatea pacienților nu sunt candidați pentru chirurgie și ar trebui să fie incluși într-un program de monitorizare regulată și amănunțită pentru a identifica, trata și controla consecințele sindromului metabolic. Ghidurile pentru o asemenea abordare terapeutică sunt încă în curs de definire [7].
Anomaliile biochimice induse la nivelul metabolismului glucidic, lipidic și efectele catabolice ale hormonilor glucocorticoizi, cumulate cu riscul crescut pentru apariția afecțiunilor cardiovasculare, transformă sindromul Cushing subclinic dintr-o afecțiune endocrinologică subdiagnosticată într-o entitate subclinică de actualitate ce atrage din ce in ce mai mult interes, născând numeroase controverse. Standardizarea unui protocol de diagnostic complet cu investigații care să aibă specificitate și sensibilitate cât mai crescute și realizarea unor studii prospective cu putere statistică ar înlătura numeroasele incertitudini ce planează în jurul managementului acestor pacienți.
Bibliografie
1. Stewart PM Is Subclinical Cushing ’s syndrome an Entity or a Statistical Fallout from Diagnostic Testing? Consensus Surrounding the Diagnosis Is Required before Optimal Treatment Can Be Defined Endocrinology & Metabolism June 1, 2010 vol. 95 no. 6 2618-2620
2. Terzolo M, Pia A, Reimondo G. Subclinical Cushing’s syndrome: definition and management. Clin Endocrinol (Oxf) doi: 10.1111/j.1365-2265.2011.04253.x.
3. Emral R, Uysal AR, Asik M, Gullu S, Corapcioglu D, Tonyukuk V, Erdogan G. Prevalence of subclinical Cushing's syndrome in 70 patients with adrenal incidentaloma: clinical, biochemical and surgical outcomes. Endocr J. 2003 Aug;50(4):399-408.
4. Androulakis II, Kaltsas G, Piaditis G, Grossman AB. The clinical significance of adrenal incidentalomas. Eur J Clin Invest. 2011 May;41(5):552-60.
5. Terzolo M, Bovio S, Reimondo G, Pia A, Osella G, Borretta G, Angeli A. Subclinical Cushing's syndrome in adrenal incidentalomas. Endocrinol Metab Clin North Am. 2005 Jun;34(2):423-39, x
6. William F. Young, Jr., M.D. The Incidentally Discovered Adrenal Mass N Engl J Med 2007; 356:601-610
7. Terzolo M, Bovio S, Pia A, Osella G, Borretta G, Angeli A, Reimondo G. Subclinical Cushing's syndrome. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2007 Nov;51(8):1272-9
| < Anterior | Urmator > |
|---|
