Pe lângă creşterea importantă a presiunii sanguine asociată cu edem papilar şi hemoragii şi exsudate retiniene, tabloul complet al hipertensiunii maligne poate include manifestări de encefalopatie hipertensivă, cum arfi cefalee severă, vărsături, tulburări vizuale (incluzând cecitate tranzitorie), paralizii tranzitorii, convulsii, stop or şi comă.
Acestea au fost atribuite spasmului vaselor cerebrale şi edemului cerebral. La unii pacienţi care au decedat, în vasele cerebrale au fost descoperiţi trombi mici multipli. Decompensarea cardiacă şi alterarea rapidă a funcţiei renale sunt alte aspecte critice ale hipertensiunii maligne. Oliguria poate fi de fapt modalitatea de prezentare. Leziunea vasculară caracteristică hipertensiunii maligne este necroza fibrinoidă a pereţilor arterelor mici şi arterioielor, iar evoluţia ei poate fi oprită de către tratamentul antihipertensiv eficient.
Patogeneza hipertensiunii maligne este necunoscută. Totuşi, cel puţin două procese independente, dilatarea arterelor cerebrale şi necroza fibrinoidă arteriolară generalizată, contribuie la semnele şi simptomele asociate. Arterele cerebrale se dilată deoarece autoreglarea normală a fluxului sanguin cerebral se decompensează secundar presiunii arteriale mult crescute. Ca urmare, fluxul sanguin cerebral este excesiv, producând encefalopatie asociată cu hipertensiune malignă. De asemenea, mulţi pacienţi prezintă semne ale unei anemii hemolitice microangiopatice; acest fenomen secundar ar putea contribui la alterarea funcţiei renale. Astfel, cei mai mulţi pacienţi prezintă niveluri crescute ale activităţii reninei plasmatice periferice şi producţie crescută de aldosteron, acestea putând fi implicate în producerea leziunii vasculare.
Probabil mai puţin de 1 % din pacienţii hipertensivi dezvoltă faza malignă, care apare atât în cursul evoluţiei hipertensiunii esenţiale, cât şi a celei secundare. Rareori ea este prima manifestare recunoscută a problemelor induse de presiunea sanguină şi este neobişnuit să apară la pacienţii aflaţi sub tratament. Vârsta medie în momentul diagnosticului este de 40 ani şi bărbaţii sunt mai adesea afectaţi decât femeile. înainte să existe un tratament eficient, speranţa de viaţă după diagnos¬ticul de hipertensiune malignă era mai mică de 2 ani, cele mai multe decese fiind datorate insuficienţei renale, hemoragiei cerebrale sau insuficienţei cardiace congestive. Odată cu apariţia tratamentului antihipertensiv eficient cel puţin jumătate dintre pacienţi supravieţuiesc mai mult de 5 ani.
TRATAMENT
Hipertensiunea malignă este o urgenţă medicală care necesită tratament imediat Cu toate acestea, ea trebuie să fie diferenţiată de hipertensiunea severă, întrucât tratamentul foarte agresiv al hipertensiunii maligne ar putea determina o reducere potenţial riscantă a perfuziei miocardice şi cerebrale. Obiectivele iniţiale ale tratamentului vor fi (1) corectarea complicaţiilor medicale şi (2) reducerea presiunii diastolice cu o treime, dar nu sub 95 mmHg. Medicamentele disponibile pentru tratamentul hipertensiunii maligne pot fi împărţite în două grupe în funcţie de momentul apariţiei acţiunii. Cele din primul grup acţionează în câteva minute, dar nu sunt satisfăcătoare pentru tratamentul de lungă durată. Dacă pacientul prezintă convulsii sau dacă presiunea arterială trebuie scăzută rapid, atunci va fi utilizat un medicament din grupa cu acţiune imediată.
Primii trei agenţi din acest grup necesită perfuzie continuă şi monitorizare atentă. Nitroprusiatul este administrat în perfuzie intravenoasă continuă, doza fiind de 0,25-8,0 (ţig/ kg)/min. El este probabil agentul de elecţie în această afecţiune întrucât dilată atât arteriolele, cât şi venele. El prezintă faţă de blocantele ganglionare avantajul de a nu fi asociat cu dezvoltarea tahifiiaxiei şi poate fi utilizat timp de zile cu puţine efecte adverse. Dozajul poate fi controlat cu o perfuzie cu pompă.
Nitroglicerina afectează venele mai mult decât arteriolele şi este administrată în perfuzie continuă, la un ritm de 5-100 ftg/min. Ea este în special utilă în tratamentul hipertensiunii după chirargia de bypass coronarian infarct miocardic, insuficienţă ventriculară stângă sau angină pectorală instabili Diazoxidul este cel mai uşor de admini-strat pentru că nu este necesară tatonarea dozelor la fiecare individ. Totuşi, el este probabil mai puţin eficient decât ceilalţi agenţi. El afectează în principal tonusul arteriolar, dar nu şi pe cel venos. O doză de 50-150 mg este administrată rapid intravenos şi efectul antihipertensiv este observat în 1-5 min. Aceeaşi doză poate fi repetată la 5-10 min, dacă este necesar, sau când presiunea începe să crească, de obicei după câteva ore. Doza totală nu va depăşi 600 mg/zi.
La un pacient oarecare presiunea poate scădea sub nivelurile normale după administrarea diazoxidului. Nu va fi utilizat la pacienţii la care se suspectează disecţie de aortă sau infarct de miocard. Deoarece el poate creşte forţa contracţiei miocardice, adesea se administrează concomitent un beta blocant.
Enalaprilatul, o formă cu administrare iv. a lEC enalapril, s-a dovedit de asemenea eficient în mod special la indivizii cu insuficienţă cardiacă stângă. în final, labetalolul intravenos poate fi util în special la pacienţii cu un infarct miocardic sau angină, deoarece previne o creştere a frecvenţei cardiace. Cu toate acestea, el poate fi ineficient la pacienţii trataţi anterior cu beta blocante şi este contraindicat la pacienţii cu insuficienţă cardiacă, asten, bradicardie sau bloc cardiac.
De asemenea, el poate servi ca o alternativă de tratament la pacientele cu eclampsie care nu răspund la hidraiazină. Trimetafanul, un blocant ganglionar, este administrat la un ritm de 0,5-5 mg/min. Este rareori utilizat în mod curent. De asemenea, el dilată arteriolele şi venele. Pacientul va sta culcat şi presiunea va fi monitorizată cu atenţie, preferabil într-o unitate de terapie intensivă. Monitorizarea poate fi mai complexă decât în cazul nitroprusiatului, dar trimetafanul poate fi un tratament mai bun în disecţia acută de aortă.
Pacienţii cărora li se administrează oricare dintre aceşti agenţi vor primi de asemenea alte medicamente eficiente pentru controlul pe tennen lung. Dacă o asemenea întârziere în atingerea efectului complet este acceptabilă, hidraiazină intravenos este eficientă la mulţi pacienţi în 10 min; un protocol eficient implică administrarea unor doze a câte 10 mg intravenos la fiecare 10-15 min până când este obţinut efectul dorit sau până când este administrată o doza totală de 50 mg. Doza totală necesară pentru a obţine răspunsul poate fi repetată intramuscular sau intravenos la fiecare 6 h. Hidraiazină va fi utilizată cu precauţie la pacienţii cu boală coronariană semnificativă şi va fi evitată la pacienţii care prezintă ischemie niiocardică sau disecţie de aortă. Ea este elîcientăîn preeclampsie.S-a constatat că nifedjpmii sublingual este utilă în unele cazuri, deşi ea poate produce tahicardie. Furosemidul este un supliment important la tratamentul tocmai discutat Administrat iîe oral, fie intravenos, el serveşte la menţinerea hatriurezei în condiţiile unei presiuni arteriale în scădere şi astfel va grăbi remiterea encefalopatiei şi a insuficienţei cardiace congestive şi va menţine de asemenea sensibilitatea faţă de medicamentul antihipertensiv iniţial. Digitala poate fi de asemenea indicată dacă există senme de decompensare cardiacă.
La pacienţii cu hipertensiune malignă la care este suspectată existenţa feocromocitomului, va fi colectata urina pentru dozarea produşilor de metabolism ai catecolaminelor şi vor fi evitate medicamente care ar putea elibera suplimentar catecolamine, cum ar fi metildopa, rezerpina şi guanetidina. Medicamentul cu administrare parenterală de elecţie la aceşti pacienţi este fentolamina, administrată cu grijă pentru a evita o reducere precipitată a presiunii arteriale.
Există speranţe chiar pentru pacienţii care nu răspund suficient la oricare din formele de tratament şi care prezintă alterare progresivă a funcţiei renale. La unii, o perioadă de dializă peritoneală sau hemodializă, pentru a scădea lichidul extracelular, a determinat un control mai bun al presiimii sanguine şi eventual îmbunătăţirea funcţiei renale. La alţi pacienţi cu hipertensiune refractară şi insuficienţă renală care nu răspund la depleţia de volum sau tratament hipotensiv incluzând minoxidilul, în special cei cu creştere importantă a activităţii reninei plasmatice, nefrectomia bilaterală a determinat ameliorarea hipertensiunii; ulterior, aceşti pacienţi au fost menţinuţi pe dializă cronică sau au primit homogrefe renale. Cu toate acestea, nefrectomia bilaterală va fi evitată acolo unde este posibil deoarece (1) pierderea eritropoietinei renale va contribui la anemia asociată, (2) metabolismul vitaminei D poate fi alterat şi (3) va fi pierdută toată funcţia renală reziduală.
| < Anterior | Urmator > |
|---|
