Boala hepatica veno ocluziva, nou denumita sindromul obstructiv sinusoidal hepatic, este o afectiune uzuala care clasic se manifesta prin hepatomegalie, hiperbilirubinemie si ascita. Noua denumire este mai adecvata deoarece boala se poate desfasura fara implicare venoasa iar originea obstructiei a fost demonstrata experimental in sinusoide.
Cea mai frecventa cauza a BVO in Europa si SUA o reprezinta chemoterapia la subiectii cu transplant de celule stem, procedura utilizata in cazul tumorilor solide, bolilor hematologice si autoimune. In aceste situatii, BVO este cauzata de toxicitatea chimioterapiei, cu sau fara iradierea totala a corpului.
Etiologie: BVO a fost pentru prima data descrisa la pacientii jamaicani, care au consumat alimente contaminate cu alcaloizi de pirolizidina, din grau sau ceaiuri de plante (ceaiul de tufis). Cazuri au fost raportate si in India, Egipt, Israel si Africa de Sud, fiind in legatura cu consumul de grau si remedii traditionale pe baza de plante.
BVO a fost descrisa dupa toate tipurile de transplant de celule stem, facand abstractie de sursa de celule stem, tipul de terapie, afectiunea de baza.
O alta cauza este administrarea pe termen lung de azatioprina dupa transplantul de organ (ficat sau rinichi). Alti agenti etiologici chimioterapeutici sunt dacarbazina, actinomicina D, citozina arabinozida, tioguanina, terbinafina, uretanul si anti CD-33 caliceamicina. Un alt factor este gemtuzumab ozogamicina, un anticorp monoclonal utilizat in tratamentul leucemiei mieloide acute.
Recent, s-au intalnit cazuri de BVO la pacienti diagnosticati cu tumori Wilm, cu boala Chron tratati cu 6-tioguanina si la copii la care s-au efectuat transfuzii de plachete incompatibile de grup sanguin ulterioare transplantului hematopoietic.
Incidenta si factori de risc: Incidenta BVO ulterioara leucemiei mieloide acute variaza intre 0-70%, intervalul larg fiind atribuit variatilor individuale ale pacientilor, criteriilor de diagnostic, distributia variabila a factorilor de risc in diferite esantioane, tehnicile imunosupresive ale fiecarui centru. Alti factori de risc sunt chemoterapia la pacientii cu cancer, infectia cu virusul hepatitei C, unele antibiotice si antifungice.
Patogeneza: Spre deosebire de alte afectiuni hepatice, BVO se prezinta ca hipertensiune arteriala, urmata de disfunctie de parenchim. Aceasta indica natura primara vasculara a bolii. Patologic, se detecteaza ocluzia venelor centrale de edemele subendoteliale, hemoragie sau fibroza.
La debutul bolii se instaleaza obstructia sinusoidelor, fenomen determinat de depletia de glutation, oxid nitric, concentratia crescuta de metaloproteinaza in matrix, de factor de crestere vascular endotelial (VEGF) si posibil de factori de coagulare.
Studiile celulare in vitro au demonstrat ca toxinele si medicamentele care cauzeaza BVO sunt mai toxice pentru celulele endoteliale sinusoidale decat pentru hepatocite si determina eliberarea factorului alpha de necroza tumorala (TNF-alpha), rezultand coagularea cu obstructia sinusoidelor hepatice si venulelor.
Tablou clinic: BVO este caracterizata clasic de crestere in greutate cauzata de retentie de fluide si ascita, hepatomegalie si hiperbilirubinemie.
Diagnosticul bolii este in principal clinic, in timp ce biopsia de ficat ajuta la diferentiarea BHVO de alta boala hepatica.
Diagnosticul de laborator cuprinde i) bilirubina serica si aspartat aminotransferaza crescute, ii) niveluri crescute ale factorului von Willebrand si ale trombomodulinei, sugerand o leziune endoteliala, iii) cresterea activarii factorilor de coagulare; iv) scaderea concentratiilor de anticoagulanti naturali, ca proteina C si antitrombina III; v) cresterea procoagulantillor, factorului VII si fibrinogenului.
Ultrasonografia ajuta la excluderea diagnosticului de obstructie biliara extrahepatica si infiltratie maligna a ficatului sau vasculaturii hepatice.
Din punct de vedere histopatologic, se remarca o ingrosare a zonei de sub intima venulelor centrale si sublobulare, producand o ingustare luminala. In stadiile timpurii, tromboza este absenta, dar biopsia demonstreaza dilatarea zonei subendoteliale de catre hematii fragmentate, edeme si fibrinogen. In stadiile medii ale bolii, leziunile devin fibroase. Astfel venulele afectate sunt incorporate in cicatrizarea centrolobulara si pot fi indentificate prin coloratii pentru tesut conjunctiv. In stadiile tarzii ale BVO se intalnesc fibroze perivenulare, pericelulare si eventual ciroza.
Preventie: Masurile curente de prevenire a BVO sunt i) identificarea indivizilor cu risc inalt de imbolnavire ( boala de ficat pre-existenta, hepatita C, fibroza sau ciroza hepatica, dieta prealabila mieloablativa, istorie de BVO), ii) evitarea dietelor cu risc(mieloablative, hepatotoxice), reducerea dozei de iradiere totala, administrarea de ciclofosfamide de preferat inainte de busulfan, evitarea de ciclofosfamide.
Tratamentul se realizeaza cu PGE1, heparina plus R-tPA (tissue plasminogen activator), defibrotida (stimuleaza eliberarea endoteliala de t-PA, up-regleaza eliberarea de NO, PG l2), sunt transjugular intrahepatic portosistemic (TIPS), tranplant de ficat.
Cum 70-85% dintre pacienti isi revin spontan, tratamentul este suportiv. Ascita este tratata prin restrictie de sodiu, diuretice si paracenteza terapeutica. Pacientii cu BVO pot prezenta si insuficienta multipla de organ caracterizata prin necesitatea de oxigen, disfunctie renala si/sau encefalopatie; acestora li se recomanda hemodializa si ventilare mecanica.
Bibliografie
en.wikipedia.org/wiki/Hepatic_veno-occlusive_disease
www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/fulltext/118572108/HTMLSTART?CRETRY=1&SRETRY=0
emedicine.medscape.com/article/989167-overview
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1422475
| < Anterior | Urmator > |
|---|
