Cancerul de col uterin este o patologie cu o incidență din ce în ce mai ridicată în cadrul României și al Uniunii Europene, în țara noastră ocupând primul loc ca prevalență a cancerelor la femei și, totodată, loc secund ca mortalitate între cancerele la femei (conform datelor furnizate de OMS). În ciuda screening-ului realizat în scopul depistării și eradicării precoce a acestei maladii, în fiecare zi se înregistrează câte opt cazuri noi de boală și câte cinci decese. Acest fapt se datorează, în mare parte, cadrului socio-economic, care favorizează apariția și dezvoltarea factorilor de risc (debutul precoce al vieții sexuale - mai devreme de 17 ani -, multipli parteneri sexuali, sarcinile la o vârstă fragedă, consumul de tutun, nutriția deficitară și folosirea contracepționalelor fiind doar câțiva dintre factorii care predispun la apariția bolii și care, fără îndoială, sunt foarte frecvenți în societatea românească).
În cazul carcinoamelor invazive, măsurile terapeutice vizează, în primul rând, intervenția chirurgicală (histerectomia) și radioterapia. Atunci când carcinomul metastazează la distanță sau recidivează, se are în vedere și uzul chimioterapiei, ca adjuvant pe lângă radioterapie. Tumorile depistate în intervalul de trei până la șase luni după terapie sugerează un cancer persistent, pe când neoplasmele descoperite la un interval de timp mai mare de șase luni indică recidiva. Majoritatea recidivelor sunt depistate la mai puțin de trei ani de la debutul terapiei (van Nagell et al, 1979). De asemenea, un alt aspect interesant este că tumorile descoperite într-un stadiu timpuriu și cele de volum mic sunt mai predispuse la recidivă decât cele descoperite în stadiu avansat și de volum mare.
Prin urmare, se pune întrebarea: Ce e de făcut în cazul recidivelor cancerului de col uterin? Cum pot fi ele tratate? Pentru a afla răspunsul la această întrebare, trebuie să ținem cont de un factor esențial, și anume atitudinea terapeutică adoptată la prima confruntare cu boala. Histerectomia se consideră a fi neadecvată în cazul recidivelor centrale; combinată cu radioterapia cu megavoltaj în doze de toleranță, procedura aduce un risc în plus de complicații urinare, în timp ce șansa de vindecare rămâne destul de mică. Histerectomia radicală poate fi, totuși, eficientă în cazul unor grupuri mici de pacienți, cu recidive pelvine centrale de mici dimensiuni. În cazul acestor pacienți, rata de supraviețuire de cinci ani se ridică până la 30-50% (Creasman & Rutledge, 1974). Dificultățile întâmpinate în acest ultim caz nu sunt, totuși, de neglijat: estimarea volumului tumorii poate fi incorectă, procedura se poate izbi de insucces, în vreme ce o abordare mai agresivă ar putea avea șanse de reușită mai mari. În pofida acestor inconveniente, ginecologii oncologi americani consideră că tratamentul de elecție la pacientele cu recidive de cancer de col uterin post-radioterapie primară rămâne exenterația, interevenție chirurgicală prin care sunt extirpate în bloc toate organele unei anumite regiuni anatomo-topografice.
Exenterația poate fi parțială (cu conservarea vezicii urinare și a rectului) sau totală. S-a demonstrat că exenterația parțială este asociată cu cu rate mai mari de supraviețuire și mai mici de morbiditate și mortalitate. Cu toate acestea, procedura trebuie tratată cu maximum de atenție și de precauție, având în vedere că zone cu un aspect normal – mucoasele rectală, vezicală - pot ascunde o invazie canceroasă în profunzime (submucoasă). Ca atare, acest tip de intervenție chirurgicală nu trebuie realizat decât în contextul în care chirurgul se asigură că poate duce la obținerea unor margini chirurgicale adecvate, situația contrară nefiind compatibilă cu supraviețuirea pacientei. Dacă extinderea neoplasmului interesează și vaginul , probabilitatea dezvoltării marginii la nivelul septului rectovaginal crește, situație în care exenterația totală devine preferabilă. Având în vedere proximitatea dintre tractul urinar inferior și colul uterin, riscul dezvoltării fistulelor vezicale și ureterale este și el crescut consecutiv exenterației posterioare. Dacă adăugăm la acestea și imposibilitatea de a obține o margine chirurgicală întinsă între col și vezică, devine destul de clar faptul că această procedură poate fi de prea puțin folos în tratamentul recidivelor cancerului de col uterin. Așadar, exenterația totală se recomandă în abordarea chirurgicală a recidivelor centrale de cancer de col uterin. În anumite condiții, atunci când invazia tumorală interesează și treimea inferioară a vaginului, pot fi necesare rezecții perineale, cu vulvectomii radicale.
Pre-operator, este important ca pacientei să i se efectueze o serie de explorări imagistice și de laborator, având în vedere impactul pe care recidivele cancerului de col uterin îl poate avea asupra organelor extra-pelvine. În acest sens, se recomandă:
- radiografie cardio-toraco-pulmonară (pentru a evalua prezența sau absența metastazelor pulmonare, dar și pentru a decela o posibilă patologie pulmonară pre-existentă, aspect ce ar influența demersul intra- și postoperator;
- clismă cu bariu;
- cistoscopie;
- proctoscopie;
- determinarea enzimelor hepatice;
- analiza funcției renale;
- ecografie abdomino-pelvină sau tomografie computerizată;
- biopsie de noduli scalenici.
În mod cert, acest tip de intervenție chirurgicală poate atrage după sine o serie de complicații, nu doar la nivel organic, ci și emoțional. În acest sens, consilierea psihologică și o bună comunicare între medic și pacientă pot fi de un real ajutor și pot îmbunătăți demersul terapeutic postoperator. La pacientele cu invazie tumorală vaginală, în scopul menținerii vieții sexuale (și, de ce nu, chiar a stimei femeii față de sine) se va avea în vedere și vaginoplastia.
Se poate pune, totuși, și o altă întrebare. Cum nu toate recidivele sunt operabile, ce este de făcut în acest caz? Radioterapia s-a dovedit a fi prea puțin eficientă în această situație, studii realizate de Keettel et al (1968) concluzionând că doar 3% dintre pacientele la care s-a aplicat această măsură terapeutică atingând pragul de supraviețuire de cinci ani. Ca atare, o soluție paliativă este oferită de chimioterapie, singura capabilă să crească speranța de viață la pacientele cu recidive inoperabile de cancer de col uterin. În acest sens, Cisplatin este chimioterapicul de elecție. De regulă, inițial, pacienții au un răspuns bun la Cisplatin, răspuns care se poate deteriora ulterior, pe seama dezvoltării rezistenței la acest medicament. Dacă acest lucru se întâmplă, o alternativă viabilă pentru Cisplatin, dar și pentru Carboplatin, este un alt compus pe bază de platină, Oxaliplatin. Tratamentul cu Cisplatin nu cauzează alopecie și, în plus, efectele adverse sunt temporare și posibil de ținut sub control.
Managementul durerii este o altă problemă spinoasă în cazul bolilor neoplazice în general, dar și al recidivelor acestora, în particular. Sigur că primul instinct al terapeutului este acela de a administra analgezice pacientei în cauză, dar trebuie să se aibă în vedere faptul că, dacă acestea sunt administrate de timpuriu, este posibil ca pacienta să dezvolte rezistență la analgezicul respectiv în viitor. Pentru dureri de intensitate mică sau medie, s-a dovedit că aspirina este eficientă; alți agenți terapeutici cu eficiență superioară dovedită comparativ cu placebo sunt paracetamolul, codeina, pentazocina și fenacetina. Dacă un singur medicament nu se dovedește eficient în lupta cu durerea, următorul pas este reprezentat de administrarea unor combinații de mai multe analgezice.
Atunci când durerea nu cedează la aspirină sau la agenții mai sus-menționați, sau atunci când pacienta prezintă intoleranță la aspirină, se preferă administrarea analgezicelor narcotice, care acționează la nivelul sistemului nervos central pentru a diminua durerea și a căror potență este mai mică atunci când sunt administrate per os. În cazuri extreme și atent selecționate, se poate realiza controlul chirurgical al durerii, prin secționarea rădăcinilor nervoase senzitive, pentru a întrerupe conducerea stimulului dureros, sau prin mielotomie comisurală (întreruperea decusației tracturilor spinotalamice). Cu toate acestea, durerea poate să revină dacă pacienta supraviețuiește mai mult de un an.
Indiferent de manifestări și de gravitate, cancerul recidivat de col uterin reprezintă o problemă medicală care trebuie tratată cu toată atenția și conștiinciozitatea, de altfel, ca toate celelalte. Adeseori, componenta psihologică a bolii poate cântări mai mult decât boala în sine, așa că este recomandabil ca și această componentă să fie tratată corespunzător, pentru ca pacienta să suporte mai bine demersurile terapeutice și să își accepte mai ușor situația, indiferent cât de sumbră s-ar arăta aceasta.
Bibliografie:
• Hugh M. Shingleton MD FACS FACOG, James W. Orr Jr. MD – Cancer of the Cervix – Diagnosis and Treatment, Churchill Livingstone, Longman Group UK Limited 1987 – chapters 8-9 (p. 223-259)
• William W. Beck, Jr., MD – Obstetrics and Gynecology – 2nd Edition, Harwal Publishing Company, Media, Pennsylvania 1989, chapter 37 (p. 343-359)
• Ding-Wu Shen, Lynn M. Pouliot, Matthew D. Hall and Michael M. Gottesman -Cisplatin Resistance: A Cellular Self-Defense Mechanism Resulting from Multiple Epigenetic and Genetic Changes - (June 2012)
• Goodman, Alice,Oncology Times UK - Oxaliplatin may be viable alternative to cisplatin and carboplatin in advanced ovarian cancer; March 2004 - Volume 1 - Issue 2 - p 20
• http://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/type/cervical-cancer/treatment/chemoradiation-for-cervical-cancer
• http://www.instruire-preventie.ms.ro/ro/cancerul_de_col_uterin/
Surse imagini:
http://www.singhealth.com.sg/DoctorsAndHealthcareProfessionals/Medical-News/2010/Pages/Endoscopic-Management-Early-Cervical-Cancer.aspx
http://www.mims.com/Singapore/drug/info/Cisplatin%20Pfizer
| < Anterior | Urmator > |
|---|
