Pacient in varsta de 54 ani, internat in Clinica de Chirurgie “I.Juvara” a Sp.Cl.Dr.I.Cantacuzino, Bucuresti, in martie 2012:
Motivele internarii:
◦ Junghi toracic
◦ Febra, frisoane ( cu 2 saptamani inaintea internarii)
◦ Tumefactie genunchi stang
◦ Cervicalgii
◦ Dureri la nivelul hipocondrului stang si articulatiei scapulo – humerale stangi
◦ Poliartrita reumatoida
◦ Diabet zaharat tip II
◦ Hernie de disc L5 – S1
◦ Spondilodiscartroza cervicala
◦ Coxartroza forma centrala bilateral
◦ HTA stadiul III
◦ CICD
◦ Polialergie medicamentoasa
Examen clinic: abdomen suplu, mobil cu miscarile respiratorii, sensibil la palpare la nivelul hipocondrului stang
Examen de laborator:
◦ Leucocitoza: 15000 leucocite/mm3
◦ Trombocitoza 555000/mm3
◦ Proteina C reactiva: 195.28 mg/L
◦ VSH: 72 mm/1h
◦ Factor reumatoid: 17.87 UI/ml
Ecografie abdominala: splina cu imagine hipoecogena, cu zona hiperecogena centrala, de 3/3 cm, contur bine delimitat ce nu modifica conturul splenic
CT : splina cu formatiune hipoecodensa de 3.5 cm intre fata diafragmatica si cea gastrica – colectie ce nu are densitate sanguina, cu margini aparent bine conturate
Diagnostic probabil: infarct splenic abcedat
Cu diagnosticul probabil de infarct splenic abcedat, se intervine chirurgical pe cale laparoscopica. Se constata omentul mare bine reprezentat, fixat la fata diafragmatica si marginea anterioara a splinei. Se practica sectionarea ligamentelor gastro – splenic, spleno – colic, spleno –renal, spleno –diafragmatic, se indentifica artera splenica, care se clipeaza si se sectioneaza, se identifica ramurile venoase care se coaguleaza.
Pe piesa, se observa o formatiune tumorala ce bombeaza din conturul splenic cu arii albicioase.
Pe sectiune, se observa o zona de circa 3 cm de infarctizare, ce contine sfaceluri si puroi.
Examen histopatologic: infarct splenic cu arii hemoragice si infiltrat inflamator acut
Evolutia postoperatorie a fost favorabila.
Tratament complementar:
- antibioterapie -10 zile
- anticoagulare initial cu heparina cu greutate moleculara mica si apoi orala - monitorizare INR
Discutii:
Infarctul splenic reprezinta intreruperea fluxului sangvin(segmentar sau total) la nivelul splinei, avand drept consecinta ischemia parenchimului splenic si necroza tisulara.
Infarctul splenic poate fi segmentar sau total, interesand intregul parenchim. Etiologia infarctului splenic este variata, principalele cauze fiind reprezentate de: afectiuni hematologice benigne sau maligne, afectiuni embolice, boli autoimune, colagenoze, pancreatita, amiloidoza, sarcoidoza, cauze iatrogene.
Principalele manifestari clinice ale infarctului splenic sunt : durerea in hipocondrul stang, febra, frisoane, durere in umarul stang, junghi toracic. Tratamentul chirurgical este indicat doar in cazul complicatiilor infarctului splenic, si nu al afectiunii de sine statatoare, acestea fiind:
◦ Hemoragie
◦ Ruptura
◦ Abces
◦ Pseudochist persistent
Abcesul splenic reprezinta o colectie purulenta splenica, cauzata de bacterii (abcese piogene) sau fungi (abcese fungice). Abcesele piogene sunt cele mai frecvente si survin de obicei in cursul unei bacteriemii secundare unui focar septic primar extrasplenic: endocardita bacteriana, abces pulmonar, osteomielita. Alteori, abcesul splenic este consecinta contaminarii hematogene a infarctului splenic, hematomului intrasplenic posttraumatic, a zonelor de necroza tumora indusa de chimio si radioterapie, a unui chist splenic sau se datoreste propagarii unui focar septic din vecinatate.
Evolutie naturala: in absenta tratamentului, abcesele splenice evolueaza spontan spre perforatie cu abces subfrenic, peritonita difuza sau pleurezie purulenta.
Manifestari clinice:
◦ Dureri in hipocondrul stang cu iradiere in regiunea scapulara sau umarul stang (semnul lui Kehr)
◦ Febra septica
◦ Frisoane
◦ Sensibilitate si/sau impastare in hipocondrul stang
◦ Splenomegalie
Examen de laborator: leucocitoza, hemoculturi pozitive
Splenectomia laparoscopică (SL) reprezintă intervenţia de extirpare a splinei, cu parenchim normal sau patologic, pe cale laparoscopică. Prima splenectomie laparoscopica a fost efectuata de Delaitre la Paris, in 1991.
Indicatii:
◦ Hemoragii splenice
◦ Hipersplenism sever
◦ Leziuni tumorale splenice localizate
◦ Infarcte splenice
◦ Infectii splenice (abcese, infectii cronice)
◦ Splenomegalia giganta – compresiune pe TD
Splenectomia laparoscopica este o metoda fezabila care se poate efectua in centre bine specializate, necesitand o experienta profesionala ridicata, datorita posibilitatii aparitiei unor complicatii cu risc vital.
Avantaje:
◦ Recuperare postoperatorie mai rapida
◦ Reluarea precoce a tranzitului intestinal
◦ Incidenta redusa de aparitie a complicatiilor: parietale, pulmonare, infectioase
◦ Spitalizare redusa
◦ Reintegrare socio – profesionala mai rapida
Particularitatea cazului rezida din dificultatile de diagnostic, atat din cauza lipsei de specificitate a simptomatologiei, cat si a patologiei asociate a pacientului. De aceea, investigatiile suplimentare imagistice (ecografie abdominala, CT) au oferit o acuratete mai mare a diagnosticului si au putut orienta medicul asupra tratamentului de urmat.
Concluzii:
Splenectomia, incadrata de antibioterapie adecvata ramane metoda terapeutica cea mai sigura si rapida in cazul abceselor splenice extinse, cat si in cazul celor complicate cu ruptura sau dupa esecurile procedeelor de conservare a splinei.
Abcesul splenic reprezinta o entitate clinico – patologica rara, insa importanta practica a acestei afectiuni provine din dificultatile de diagnostic pe care le ridica, avand ca si consecinta intarzierea atitudinii terapeutice adecvate si implicit riscul crescut de mortalitate.
Bibliografie:
1. Tratat de patologie chirurgicala, sub redactia Nicolae Angelescu, Editura Medicala, Bucuresti, 2003, pag 2084
2. Abcesul lienal – aspecte etiologice, clinice si diagnostice, Gh. Ghidirim, Gh. Rojnoveanu, I. Misin, I. Gagauz, R. Gurghis (Chirurgia, 102 (3): 309 – 314)
3. Abcese splenice multiple asociate cu hidrocefalia adultului, M. Antonescu, C. Matei, I. Matei, A. Sabau, L. Beli, D. Sabau (Chirurgia, 105 (1): 97 – 102
4. Splenectomia laparoscopica – tehnica chirurgicala, E. Tarcoveanu, R. Moldovanu, C. Bradea ( Jurnalul de Chirurgie Iasi, 2007, Vol. 3, Nr. 3 [ISSN 1584 – 9341]
5. Atlas de anatomie a omului, Frank H. Netter, Editura Callisto, editia a 4-a, 2008, pag. 299
6. Manual de chirurgie pentru studenti, Eugen Bratucu, vol. 2, Editura Universitara “Carol Davila”, Bucuresti, 2009
7. Schwartz's Principles of Surgery, editia a 9-a, F. Brunicardi, Dana Andersen, Timothy Billiar, David Dunn , John Hunter, Jeffrey Matthews, Raphael E. Pollock
8. http://emedicine.medscape.com/article/193718-overview#showall
9. http://en.diagnosispro.com/disease_information-for/splenic-abscess/19799.html
10. http://radiopaedia.org/articles/splenic-infarction
Coordonatori: Dr. Florin Bobirca, Prof. Univ Dr. Traian Patrascu - Clinica de Chirurgie “I.Juvara” a Sp.Cl.Dr.I.Cantacuzino, Bucuresti
| Urmator > |
|---|
