Dr. Carmen Cristescu, Doctor in stiinte medicale, as. univ. Catedra de Anatomie UMF Bucuresti
Dr. Popescu Oltea, Medic primar chirurgie plastica si reparatorie, Doctor in stiinte medicale
Date clinice:
- sex - M
- vârstă – 55
- temperatură - 37
- tensiune arterială – 110/60 mm Hg şi scade la 70/30 mm Hg în ziua a 5-a
- frecvenţa cardiacă – 90 bătăi/min şi creşte la 148 bătăi/min
- diagnostic clinic la internare: Arsuri de aproximativ 50%, de gradul III (clasic gradul IV), cu indice prognostic estimat la peste 300 şi indice de gravitate cu scor de 10.
Date pararaclinice în perioada acută:
• hematologice:
• leucocite = 8000 cel/mm3
• trombocite = 360000 elem/mm3 şi scad la 90000 elem/ mm3
• Hb = 10,5 g% la internare, scade postoperator la 7,2 g%, se reechilibrează la 9 g%, apoi scade la 4,2 g% în ziua a 5-a de evoluţie
• hematocrit = 37,5% la internare, scade apoi la 21, 8% şi ajunge la 12,7% în ziua a 5-a de evoluţie
• coagulogramă:
• timp de protrombină (PT) 12 sec la internare şi creşte la 16 sec
• activitatea protrombinică (AP) 93% la internare şi scade la 54%
• APTT (timb de tromboplastină parţial activată) de 22 sec şi creşte la 37,9 sec.
• biochimice:
• proteinemie = 5,90 g% la internare, apoi proteinemia scade la 3,6 g%
• glicemie = 131 mg%
• ureea sanguină = 30 mg% şi creşte la 130 mg% în ziua a 7-a de evoluţie
• creatinină = 0, 73 mg% şi creşte la 1,80 mg%
• fibrinogen = 600 mg% şi scade la 150 mg%
• K = 3,7 mmol/l şi creşte la 5,4 mmol/l
• EAB:
• pH = 7,32 la internare.
• HCO3 = 19 mmol/l
• PaO2 = 83 mmHg
• PaCO2 = 24 mmHg
• baze exces = - 9 mmol/l
• lactatul = 3,72 mmol/l
• uree urinară = 30 g/24 h (în 3900 ml urină) la internare, scade la 8,4 g/24 h la 6 zile de la internare (în 500 ml urină) şi ulteror se normalizează
• creatinină = 1,56 g/24 h (în 3900 ml urină) la internare
• microbiologice:
• Hemoculturile efectuate au fost negative.
Pacientul a fost excizat în primele 48 de ore 10% din suprafaţa arsurii.
Imediat postoperator, anemia de 7,2 g% a fost corectată cu masă eritocitară.
La trei zile de la excizie (ziua a 5-a de evoluţie), când evoluţia locală şi generală păreau normale, starea pacientului se alterează brusc. Pacientul a prezentat paloare, tegumente reci şi umede, cianoză, ameţeli, dispnee, palpitaţii, tahicardie (148 bătăi/min), hipotensiune (70/30 mmHg) şi sete intensă.
Îniţial, scăderea hemoglobinei (4,2 g%) şi a proteinelor serice (3,6 g%) a fost pusă pe seama reacţiei agresive postcombustionale, dar scăderea brutală a acestor constante a dus la suspicionarea unei hemorgii digestive superioare încă neexteriorizate (în condiţiile ileus-ului datorat hipoxiei din teritoriul mezenteric).
Ulterior, pacientul a prezentat mai multe scaune melenice, ce au obiectivat existenţa unei hemoragii digestive superioare.
Tulburările din sfera digestivă reprezintă o complicaţie frecventă a evoluţiei arsurilor severe (aprox. 18% din cazuri).
În cazul acestui pacient în etiologia hemoragiei digestive pot fi luate în consideraţie mai multe mecanisme: tulburările produse de vasoconstricţia din teritoriul splanhnic datorată descărcărilor mari de catecolamine din cadrul şocului (direct proporţionale cu suprafaţa arsurii), tulburările de coagulare produse de disfuncţia hepatică din cadrul şocului (vezi coagulograma) şi scăderea trombocitelor atât prin sechestrarea elementelor figurate în aria de arsură cât şi prin efectul hipoxiei asupra măduvei hematogene. La pacienţii cu arsuri severe măduva hematogenă este devastată datorită hipoxiei tisulare în aceeaşi măsură ca şi viscerele.
Anemia severă asociată tulburărilor hemodinamice carcteristice şocului postcombustional a dus la apariţia complicaţiilor cardiace şi renale.
Astfel, electrocardiograma evidenţiază fibrilaţie atrială cu alură ventriculară rapidă (aproximativ 148/min), hipertrofie ventriculară stângă (unde R ample în V4-V6) şi semne de ischemie-leziune subendocardică întinsă.
Creşterea ureei şi creatininei în sânge şi scăderea diurezei şi a ureei urinare constituie semne ale unui episod tranzitor de insuficienţă renală acută ce a cedat la tratamentul instituit.
Datorită instabilităţii hemodinamice, în ziua 6 de evoluţie s-a aplicat cateterul Swan-Ganz.
Date hemodinamice centrale după melenă:
- PAP medie – 21 mm Hg ▲▲
- PCWP - 22 mmHg ▲▲
- Debit cardiac – 3,8 l/min ▼▼
- Index cardiac – 1,4 l/min/m2▼
- PVC - 18 cm H2O ▲▲
- Rezistenţa vasculară sistemică (RVS) – 1700 dyne/sec. cm5▲▲
- Rezistenţă vasculară pulmonară (IRVp) – 260 dyne/sec. cm5 ▲
- Index al lucrului mecanic al ventriculului stâng (LVSWI) – 28 g.m./m2▼▼
- Index al lucrului mecanic al ventriculului drept (RVSWI) – 6,5 g.m./m2▼▼
- Saturaţia în oxigen a sângelui venos mixat (SvO2) – 43,4% ▼▼▼▼
- Saturaţia în oxigen a sângelui arterial (SaO2) – 85 % ▼▼
- Presiunea parţială arterială a oxigenului (PaO2) – 52 mmHg %▼▼
- Conţinutul arterial de oxigen (CaO2) – 6 ml /dl ▼▼▼▼
- Conţinutul venos de oxigen (CvO2) – 2,5 ml /dl ▼▼▼▼
- Oferta de oxigen (DO2) – 480 ml/min ▼
- Consumul de oxigen (VO2) – 280 ml/min ▲
- Rata de extracţie a oxigenului de către ţesuturi (RE O2) – 38%▲▲▲
Extracţia tisulară a oxigenului este crescută datorită hipoxiei tisulare severe, provocate atât de ştarea de şoc cât şi de insuficienţa de transport.
Valorile indicatorilor transportului de oxigen sunt modificate datorită anemiei severe.
Anemia severă şi hipotensiunea au agravat condiţiile de perfuzie coronariană ducând la apariţia semnelor electrocardiografice de ischemie subendocardică şi apariţia fibrilaţiei atriale paroxistice (risc crescut la pacienţi de peste 50 de ani). Tulburarea de ritm a dus la afectarea afectarea funcţiei de pompă, evidenţiată atât clinic prin semne de insuficienţă ventriculară stângă-dispnee.
Parametrii hemodinamici centrali sunt ai unui şoc cardiogen datorat hemoragiei digestive.
| < Anterior | Urmator > |
|---|
